תאריך החוויה שם ושם משפחה תעודת זהות טלפון נייד הנני מעל גיל 18 כן לא הריון כן לא טיפולי הפרייה כן לא חולה בבלוטת התריס כן לא בעיות עור כן לא אלרגיה כן לא סכרת כן לא סרטן כן לא ניתוח שברים כן לא נטילת תרופות באופן קבוע כן לא בעיות גב/פרקים כן לא סובל מלחץ דם כן לא בעיות לב כן לא אסטמה כן לא